Załącznik nr4

Załącznik nr 4 do PROCEDURY WYDAWANIA LEGITYMACJI SZKOLNYCH, ICH DUPLIKATÓW,

DUPLIKATÓW KART ROWEROWYCH I ŚWIADECTW SZKOLNYCH

 

......................................................                                                                                                                                                                                  ......................................................

(imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego)                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (miejscowość i data)

......................................................

(adres zamieszkania)

………………………………………………..

(telefon kontaktowy)

                                                                                                                                                                                    Dyrektor

                                                                                                                                                                          Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii

                                                                                                                                                                         im. Marii Grzegorzewskiej w Chodzieży

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ŚWIADECTWA SZKOLNEGO

Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu świadectwa .............................................................

(ukończenia gimnazjum, szkoły podstawowej, promocyjnego do klasy)

Przyczyna utraty oryginału świadectwa: .....................................………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko uczennicy/ucznia)

ur. .................................................................., w .........................................................................

Do szkoły uczęszczałam/em w latach od ................................ do ...............................................

Szkołę ukończyłam/em w roku szkolnym ....................... / .............................

OPŁATA ZA DUPLIKAT ŚWIADECTWA SZKOLNEGO WYNOSI 26 zł za 1 szt.

Należy wpłacić na konto: Bank Spółdzielczy w Chodzieży

76 8945 0002 0026 3968 2000 0010

Tytuł przelewu: „duplikat świadectwa szkolnego - imię i nazwisko ucznia”

Duplikat świadectwa:

- odbiorę osobiście,

- odbierze osoba upoważniona przeze mnie na piśmie,

- proszę wysłać na adres .......................................................................................................... ...................................................................................................................................................

................................................................

(podpis rodzica/prawnego opiekuna/pełnoletniego absolwenta/ucznia) ___________________________________________________________________________

adnotacje sekretariatu

Załączniki:

dowód wpłaty

klauzula informacyjna

Duplikat świadectwa otrzymałam/em dnia …………………… …………………………………… (czytelny podpis)

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanym dalej Rozporządzenie RODO), informuję, iż:

      1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii im. Marii Grzegorzewskiej, reprezentowany przez Dyrektora Ośrodka z siedzibą w Chodzieży, ul. Strzelecka 11, 64‑800 Chodzież, adres poczty e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. tel. 67 214 78 02,

      2. W MOS w Chodzieży został powołany Inspektor ochrony danych osobowych Pan Tomasz Więckowski i ma Pani/Pan prawo kontaktu z nim za pomocą adresu e‑mail Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. tel. 693 337 954 lub pisemnie na adres Administratora wskazany w pkt. 1

      3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania duplikatu świadectwa, dyplomu lub innego druku szkolnego na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 5 września 2019 r. w sprawie świadectw, dyplomów państwowych i innych druków (Dz.U z 2019 r., poz. 1700 z późn. zm.)

      4. Pani/Pana dane osobowe nie są udostępniane innym odbiorcom z wyłączeniem podmiotów do tego uprawnionych takich jak:

  1. podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa,

  2. podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej z Administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.

      1. Pani/Pana dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny wynikający z przepisów dotyczących archiwizowania dokumentów obowiązujących u Administratora (Rzeczowy Wykaz Akt).

      2. Posiada Pani/Pan prawo:

  1. dostępu do treści swoich danych,

  2. żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe,

  3. żądania usunięcia danych, gdy:

      • dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,

      • dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;

  1. prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 Rozporządzenia RODO,

  2. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych osobowych na podstawie art. 21 Rozporządzenia RODO,

  3. ograniczenia przetwarzania, gdy:

  • osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych,

  • przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych osobowych, żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania,

  • administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobie, której dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;

  1. prawo do odwołania zgody w dowolnym momencie wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 pkt 1. a) bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

      1. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.

 

 

 


Drukuj   E-mail

Related Articles

Statut

Informacje